DB14∕T 2147-2020 养老机构护理文书书写规范.pdf

《DB14∕T 2147-2020 养老机构护理文书书写规范.pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《DB14∕T 2147-2020 养老机构护理文书书写规范.pdf（13页珍藏版）》请在骏景环安文库上搜索。

1、ICS03.080 A 12 DB14 山西省地方标准 DB 14/ T 21472020 养老机构护理文书书写规范 2020 - 09 - 10 发布2020 - 11 - 10 实施 山西省质量技术监督局 发 布 DB14/T 21472020 I 目次 前言.II 1范围.1 2规范性引用文件.1 3术语和定义.1 4基本要求.1 5生活照料记录.1 6基础护理记录.2 7康复护理记录.2 8护理管理记录.2 9归档与使用.2 附录 A（资料性附录）压疮护理记录.4 附录 B（资料性附录）老年人突发情况记录. 5 附录 C（资料性附录）用药记录.6 附录 D（资料性附录）紫外线消毒记录.。

2、8 参考文献.9 DB14/T 21472020 II 前言 本标准按照GB/T 1.1-2009给出的规则起草。 本标准由山西省民政厅提出并监督实施。 本标准由山西省民政标准化技术委员会（SXS/TC04）归口。 本标准起草单位：山西省老年公寓。 本标准主要起草人：秦兰兰、董晓婷、张青。 DB14/T 21472020 1 养老机构护理文书书写规范 1范围 本标准规定了养老机构护理文书书写的术语和定义、基本要求、内容及要求、归档与使用。 本标准适用于养老机构护理文书的书写和管理。 2规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。 凡是注日期的引用文件， 仅注日期的版本适用于本文件。 。

3、凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 MZ/T 048养老机构老年人健康档案技术规范 DB14/T 1893养老机构老年人健康档案技术要求 3术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 3.1 护理文书 养老护理服务过程中形成的各种文字、符号、图表等资料的总称。主要包括生活照料记录、基础护 理记录、康复护理记录和护理管理记录等。 4基本要求 4.1护理文书书写应符合 MZ/T 048、DB14/T 1893 的要求。 4.2护理文书书写应及时、客观、准确、详细。 4.3护理文书书写应使用专业术语，文字工整，字迹清晰，语句通顺，内容连贯，前后呼应，标点正 确，使用蓝。

4、黑墨水、碳素墨水进行书写，记录者签全名。 4.4护理文书中出现错别字，应双线划在错别字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改 人签名。不得涂改及滥用简化字现象。 5生活照料记录 5.1主要记录老年人饮食、排泄、睡眠、清洁等方面的情况。 5.2饮食照料应记录老年人进食时间、类型、食量、方式以及有无呛咳、不想进食、拒绝进食、肠胃 不适等情况。 5.3排泄照料应记录老年人排便、呕吐的时间、量、性质、频次、气味、颜色以及有无便秘、腹泻、 尿潴留、尿失禁等情况。 DB14/T 21472020 2 5.4睡眠照料应记录老年人入睡的时间、状态以及是否有入睡困难、易醒、早醒、多梦、睡眠过度等 情况。。

5、 5.5清洁照料应记录老年人清洁的时间、部位、方式、皮肤等情况。老年人发生压疮时，应记录部位、 颜色、大小、分期及护理措施。(记录详见附录 A) 6基础护理记录 6.1应记录老年人体温、脉搏、呼吸、血压、血糖等生理指标。遇有老年人突发疾病、意外伤害和情 绪、行为异常时，应记录发生的时间、原因、采取的措施、结果等。 6.2突发疾病时,应记录老年人生命体征、症状、治疗、重点观察、护理的内容以及转诊情况。 6.3老年人突发意外时，应记录发生时间、地点、原因、经过、伴随症状、应急处理及家属意见等。 （记录详见附录 B） 6.4老年人情绪、行为异常时，应记录发生时间、诱因、表现、处理及家属意见等。 6.。

6、5老年人病情危重时，应记录意识、生命体征、出入量、用药情况、病情变化等。 6.6对不能自行管理药品的老年人，家属委托代发后，护理人员做好给药服务，应记录姓名、性别、 年龄、所患疾病、药品及用法、开始和停止服用日期、护理人员签名；和护理人员交接药品时，应记录 姓名、性别、年龄、所患疾病、本次送药时间、药品名称、规格、数量、有效期、下次需送药时间、家 属及接收人签名。（记录详见附录 C） 7康复护理记录 主要记录老年人日常康复护理情况，应记录老年人疾病、康复锻炼的项目、时间和阶段小结，以及 有无出现身体不适或意外情况。 8护理管理记录 8.1外出请假记录 老年人外出、请假时，应做好登记，并详细记录外出请假时间、事由、陪同人员、返回时间；返回 当天应记录老年人离院期间身体及情绪状况， 尤其卧床老年人应记录皮肤情况， 必要时与家属确认签字； 遇有外出就诊返回时，应记录就诊情况和护理观察要点；特殊情况连续跟踪记录三天。 8.2回访记录 老年人在离院期间，应及时与本人或家属取得联系，了解老年人身体、情绪等情况，并做好记录。 8.3交接班记录 8.3.1交接班时，应记录重点老年人的身体情况、情绪变化。